張政辦發〔2023〕90號

張掖市人民政府辦公室印發《關于加強醫療保障基金

使用常態化監管的實施方案》的通知

各縣區人民政府，市政府有關部門，市直及省屬駐張有關單位：

《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施方案》已經市政府同意，現印發你們，請結合工作實際，認真組織實施。

????????????????????????????????????????????張掖市人民政府辦公室

????????????????????????????????????????????????2023年8月23日

關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施方案

為認真貫徹落實國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）和《甘肅省人民政府辦公廳關于印發加強醫療保障基金使用常態化監管實施方案的通知》（甘政辦發〔2023〕58號）精神，切實做好全市醫療保障基金使用常態化監管工作，結合我市實際，制定如下實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，認真落實黨中央、國務院和省、市有關加強醫?；鸢踩ぷ鞯牟渴?，著眼新時代醫療保障事業發展對醫?；鸢踩男乱?，堅持依法監管、改革創新、協同高效，不斷提升基金監管效能，全面落實各方監管責任，持續加大醫?；鸨O管力度，綜合利用飛行檢查、專項整治、智能監管等多種監管方式，不斷完善監管機制，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫?；鹗褂贸B化監管體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信為一體的全方位監管格局，實現醫?；鸨O管法治化、規范化、常態化。

二、主要任務

（一）堅持依法監管，健全完善常態化監管制度機制

1．健全完善監督檢查機制。進一步完善以省市查縣區、縣區自查、交叉互查的工作機制，采取飛行檢查、專項檢查、日常巡查、全覆蓋檢查等多形式檢查模式，探索推行省內外專家團隊共同參與監督檢查等方式，破解同級監管工作中不愿監督、不會監督、不敢監督的難題。建立抽查復查、倒查追責工作制度，壓實監管責任。實施分類處置，綜合運用協議、行政、司法等多種手段分類施策。對于存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴從重查處，同時做好協議處理與行政處罰的有效銜接。探索建立健全考核評價體系和有效的激勵約束監管機制，全方位、全領域提升監管效能。（市醫保局、各縣區政府負責落實。以下任務均需各縣區政府負責落實，不再一一列出）

2．健全多部門日常協作監管機制。市、縣區醫保部門要加強與發展改革、公安、司法、財政、人社、衛生健康、審計、市場監管、稅務、金融監督等部門的協同聯動，細化責任清單，推進信息共享，實現部門間線索互移、標準互認、結果互通，構建統一高效的綜合協調機制。建立健全“行、紀、刑”銜接機制，加強行政執法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接，對涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索及時移送紀檢監察機關，對發現的違法線索及時移送司法機關。建立健全重要線索、重大案件聯查聯辦和追責問責機制，整合監督力量，通過執紀問責、行刑并舉、以刑促管，形成齊抓共管、聯合懲戒的高壓態勢。（市紀委監委、市發展改革委、市公安局、市司法局、市財政局、市人社局、市衛生健康委、市審計局、市市場監管局、市醫保局、市稅務局、國家金融監督管理總局張掖監管分局等部門按職責分工負責）

3．健全完善信用監管機制。建立健全定點醫藥機構、醫藥企業、人員信用等級評價制度，推進信用分級分類管理。探索建立醫?；鸨O管告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄。強化信用等級評價結果運用，評價結果與監督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤。推動行業自律，激發定點醫藥機構合法合規使用醫?；?。根據信用評級，對失信定點醫藥機構，通過協議管理在資金分配、使用結算等方面采取懲戒措施；對相關責任人員，按照醫保協議中止醫保支付資格，并列入失信人員名單；對失信醫藥企業，按規定在價格招采信用評價、醫藥集中采購等方面采取限制性措施，并列入失信人員名單；對失信參保人員，按規定采取暫停醫療費用聯網結算等措施。強化跨行業、跨領域、跨部門守信聯合激勵和失信聯合懲戒，依法依規開展信用修復、異議申訴。鼓勵行業協會開展行業規范和自律建設，促進行業規范和自我約束。將醫保領域相關信用信息及時通過“信用中國（甘肅）”網站依法向社會公開。（市發展改革委、市司法局、市市場監管局、市衛生健康委、市醫保局按職責分工負責）

4．探索建立跨區域醫保管理協作機制。加強區域合作，強化區域內基金監管信息互通，實現跨區域醫?；鸨O管信息資源互聯共享。落實就醫地和參保地監管責任，醫保部門和定點醫藥機構配合做好異地就醫涉嫌違法違規問題現場核查工作，必要時與當地衛生健康部門共同協查，防范異地就醫過程中的欺詐騙保風險。深入開展張掖、武威、金昌、酒泉、嘉峪關五市就醫協議聯合監管，實現跨區域異地管理常態化，解決異地就醫監管難題。（市醫保局、市公安局、市衛生健康委按職責分工負責）

5．建立基金監管績效考核評價制度。定期對各縣區、市級定點醫藥機構基金使用監管情況進行公開，每年對各縣區、市直相關部門落實醫?；鸨O管職責和加強醫?；鹗褂贸B化監管工作情況進行績效評價。（市醫保局負責）

6．健全完善舉報獎勵制度。修訂完善《張掖市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》，對舉報人予以獎勵，并及時兌現獎勵資金，激勵群眾和社會各方積極參與監管，要以多種形式暢通投訴舉報渠道，建立工作機制，規范受理、核查、處理、反饋等工作流程，加強隱私保護，切實保障舉報人信息安全。（市醫保局、市財政局按職責分工負責）

7．建立健全重大事項應急處置機制。完善緊急重大事項請示報告和突發事件信息報告制度，做好監測預警和提前研判，完善應對處置流程，定期組織業務骨干開展培訓，提升市、縣區醫保行政部門應對處置重大事項能力。（市醫保局負責）

8．建立完善醫?；鸨O管隊伍建設機制。市、縣區依據市委編辦、市醫保局《關于加強縣（區）醫療保障基金監管工作的通知》（張編辦發〔2021〕14號）要求，設立醫?；鸨O管服務中心。加大醫?；鸨O管隊伍招錄選拔、學習培訓、能力提升、職級晉升，注重培養構建多樣化、專業化、復合型專職醫?；鸨O管隊伍。（市委編辦、市人社局、市醫保局按職責分工負責）

（二）推進法治監管，抓實抓細常態化監管工作

9．積極開展飛行（專項）檢查。組織開展市級專項檢查，借助第三方力量，提升檢查質效。積極配合國家、省級飛檢，嚴格遵守飛檢行為規范，對飛行（專項）檢查相關數據進行分析研究，聚焦典型性、頑固性、復雜性違法違規問題，及時建立問題清單，制定整改措施，確保問題整改落實到位。（市醫保局負責）

10．深入開展專項整治行動。發揮打擊欺詐騙保部門聯系工作領導小組職能作用，成立聯合工作專班，深入開展專項整治行動，嚴厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為。加強部門間數據共享和監測分析，強化案件線索通報，落實行刑銜接機制，健全重大案件同步上案和掛牌督辦、典型案例曝光制度。（市發展改革委、市公安局、市司法局、市財政局、市人社局、市衛生健康委、市審計局、市市場監管局、市醫保局、市稅務局、國家金融監督管理總局張掖監管分局等部門按職責分工負責）

11．加強日常監督檢查。市、縣區醫保部門制定醫?；鹗褂萌粘１O管有關規定，健全完善工作機制，細化監督檢查工作規范和要求。厘清醫保行政監管、經辦稽核檢查、醫?；鸨O管服務中心監管職責，制定監督檢查事項清單、檢查工作指南等，提高日常監管規范化水平。制定并嚴格執行年度監督檢查計劃，對涉及舉報投訴問題線索、數據指標異常的定點醫藥機構加強現場檢查力度。強化協議管理，依據國家有關規定，重點從機構和人員資質、費用指標控制、財務管理、違約行為處理、醫保藥品耗材談判價格執行等方面規范協議內容，細化條款約定，增強協議針對性和有效性。規范和提高日常巡查工作次數與頻率，加強審核力度，對存在違規違約行為的定點醫藥機構依法依規進行處理。強化醫保經辦支付環節費用審核，落實日常核查全覆蓋。（市醫保局負責）

12．推進智能監控。加快推進醫?；鹬悄鼙O控知識庫、規則庫建設和應用，啟用市、縣區智能監管子系統模塊。醫保經辦機構加強對醫?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態跟蹤，全面審核定點醫藥機構申報的費用，實現醫?；鹬Ц吨悄軐徍巳采w，嚴把醫?；鸢踩牡谝坏婪谰€。探索醫保部門與公安等部門構建醫?；鸨O管數據分析預警監測模型，對醫?；鹗褂眠`法違規行為實施精準打擊。（市醫保局、市公安局按職責分工負責）

13．突出內控監管。市、縣區醫保經辦機構要加強基金使用內部控制管理，積極推行醫保醫師積分管理制度，督促定點醫療機構全面落實《張掖市定點醫療機構醫療保障基金使用負面清單》，強化內控管理，常態化開展監督檢查，全面自查自糾，積極主動退費。（市醫保局負責）

14．強化社會監督。持續做好醫?；鸨O管法律法規和政策措施的宣傳教育，常態化開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，調動全民參與醫?；鹗褂帽O督的積極性。探索開展醫保公眾監督和服務等級評價工作，積極發揮社會監督員的作用，定期召開座談會，聽取社會監督員對基金監管的意見建議。持續開展典型案例曝光，強化警示震懾。探索開展定點醫藥機構醫?；鹗褂们闆r向社會公示制度，鼓勵社會監督。（市醫保局負責）

（三）堅持從嚴監管，壓緊壓實常態化監管責任

15．壓實醫保行政部門監管責任。市、縣區醫保行政部門要加強對醫保經辦機構的監督管理，強化對醫保經辦機構醫保協議簽訂、履行相關職責情況的監督，促進醫保經辦機構業務規范。加強對定點醫藥機構納入醫?；鹬Ц斗秶尼t療服務行為、醫療費用，以及參保人員醫?；鹗褂们闆r等方面的監督，依法查處違法使用醫?；鸬男袨?。市醫保局負責監督指導全市醫?；鹗褂贸B化監管工作，各縣區醫保部門要落實好常態化監管責任。（市醫保局負責）

16．落實醫保經辦機構審核檢查責任。市、縣區醫保局要督促醫保經辦機構加強內部全流程管理，建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，完善定點醫藥機構準入和退出機制，做好服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫?；鸬氖杖?、支出、結余等情況，接受社會監督。市、縣區醫保經辦機構要提高日常審核能力，通過智能審核、專家抽審等方式，對參保人員在定點醫藥機構就醫購藥所產生的費用進行審核后，及時予以結算支付。要強化對定點醫藥機構的醫保協議管理，加大對醫保協議履行、執行醫保報銷政策情況以及參保人員享受醫保待遇情況的核查力度。（市醫保局負責）

17．靠實定點醫藥機構基金使用主體責任。定點醫藥機構要建立健全醫療保障基金使用內部管理制度，成立專門機構、明確專職人員負責醫?；鹗褂霉芾砉ぷ?，配合有關部門審核和監督檢查。加強醫藥服務規范管理，做好就診患者和購藥人員醫保身份核驗、醫保目錄適用認定、記錄和檢查檢驗報告存檔等工作。向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。緊密型醫聯體牽頭醫療機構要落實內部管理責任，加強醫?；鹗褂霉芾?。（市衛生健康委、市市場監管局、市醫保局等部門按職責分工負責）

18．強化行業部門主管責任。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為；公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查；審計部門負責加強醫?；鸹I集、管理使用及相關政策措施落實情況的審計，持續關注各類欺詐騙保問題，并及時移送相關部門查處；市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查，治理亂收費現象，負責零售藥店藥品進銷存流通監管、規范藥品經營行為，切實維護消費者權益；醫保部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，規范醫保經辦業務，依法依規查處醫療保障領域違法違規行為；其他有關部門（機構）要按職責做好相關工作。對于未納入醫保協議管理，但其行為與醫?；鹗褂妹芮邢嚓P、影響基金合理使用的機構等，要按照“誰審批、誰監管，誰主管、誰監管”的原則，落實監管責任。（市衛生健康委、市公安局、市審計局、市市場監管局、市醫保局等部門按職責分工負責）

19．扛牢屬地政府監管責任。各縣區人民政府要對屬地常態化監管工作負領導責任，充分發揮縣區政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用，統籌各相關部門資源，全面推進跨部門協同監管，形成合力。進一步完善醫?；鹗褂帽O管機制和執法體制，組織督促相關部門認真履行監管職責，積極協調解決監管工作中的重大問題，為醫?；鹗褂贸B化監管工作提供有力保障。（市醫保局負責）

三、工作要求

（一）加強組織領導。各縣區、各有關部門要充分認識加強醫?；鹗褂贸B化監管的重要意義，進一步壓實各方責任，細化分解目標，完善配套措施，明確任務分工，形成工作合力，大力推進醫?；鹗褂贸B化監管，確保各項工作任務落實到位。

（二）強化保障支持。各縣區要加大人員、車輛、裝備、技術、經費等方面的支持力度，為醫?；鸪B化監管提供有力保障。要建立健全基金監管專職機構，明確專人負責，加強對醫?；鸨O管能力提升工作考核評估，考核結果與評先評優及相關工作經費掛鉤。

（三）加大考核問責。市、縣區要將醫?；鹗褂贸B化監管工作納入政府相關工作考核，完善考核、問責機制，強化各職能部門責任。在履行監督職責中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依紀嚴肅追究有關單位和人員的責任。市、縣區醫保部門要建立健全醫?；鸨O管綜合評價制度，定期通報基金監管工作進展情況。

（四）積極宣傳引導。市、縣區醫保部門要加大醫?；鸨O管政策法規宣傳力度，充分利用各類媒介平臺，加強醫?；鹗褂贸B化監管各項政策措施的宣傳解讀，主動回應社會和群眾關切，引導公眾積極參與醫?；鸨O督，營造全社會共同參與醫?；鸨O管的良好氛圍。

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